martes, 13 de septiembre de 2016

Medicina "desde abajo" (o cómo salvar la salud pública)

POR CHRISTIAN ECHEVERRÍA



Cuando la nueva ministra de Salud dijo que el MSPAS atendería males tradicionales como el mal de ojo, el chipe o el susto en los grandes medios, se desató el rechazo en los sectores urbanos ladinos. Ni medios ni autoridades dejaron claro, en primer momento, que el Modelo Incluyente de Salud (MIS) que se implementaría desde el primer nivel de atención preventiva con recurso local y enfoque intercultural es, en realidad, una estrategia para salvar a todo el sistema en conjunto, sobre todo a hospitales del tercer nivel de atención, hoy con gran demanda y sin capacidad de respuesta. Pero, ¿qué es el MIS y de dónde viene? ¿Tiene base científica o es sólo corrección política de las nuevas autoridades? ¿Viene el rechazo sólo del racismo contra culturas y visiones de salud y enfermedad distintas a la ladina occidental, o viene también de médicos y farmacéuticas que temen perder espacio con la inclusión de terapeutas y saberes tradicionales en el sistema? ¿Es la interculturalidad en Salud el punto de partida para salvar al Estado de Guatemala?               
 
Antonio C. Ixtamer. La Curandera (1995). www.artemaya.com

Pueblos de Guatemala: los saberes invisibles

Y es que una de las percepciones de los ladinos conservadores sobre la nueva política del MIS, es que estar ojeado o chipe es una superstición de los “indios” y no enfermedades o riesgos reales, reconocidos y tratados por la ciencia moderna occidental y, por lo tanto, algo que no debe atender el MSPAS con sus impuestos. “…la estupidez de la ministra de salud de decretar "El Mal de Ojo" y "Estar Chipe" como enfermedades a ser tratadas por el gobierno con nuestros impuestos”, dijo en su Facebook el 26/8/16 con un video, la activista de ultraderecha Gloria Álvarez. Pero sí es ciencia. Y de la dura. 

Una investigación de la antropóloga María Teresa Mosquera Saravia para el Instituto de Estudios Interétnicos de la USAC en 2005, publicada por la revista digital de Antropología Social, Desacatos, documenta el desarrollo histórico de la Antropología de la Medicina en Guatemala desde sus inicios en los años cuarentas del siglo xx en la Facultad de Medicina. Una disciplina que estudia la enfermedad y sus dimensiones culturales con la metodología de la Antropología y las Ciencias de la Salud. 

Mosquera Saravia reúne la perspectiva teórica de guatemaltecos, estadounidenses, mexicanos, españoles, italianos y franceses. Destaca los primeros intentos de los investigadores por clasificar las enfermedades de los indígenas de Guatemala en los años sesentas, en especial, el trabajo del doctor Juan José Hurtado Vega. Otro hito, señala, es la aparición en 1984 del libro “Etnomedicina en Guatemala” de Elba Villatoro. También comenta sobre John Gillin, un antropólogo estadounidense que es el primero en hacer una investigación en el país en la que se relaciona la Antropología con los terapeutas tradicionales. Su artículo "El espanto mágico", apareció en el libro “Cultura indígena de Guatemala” de 1959. Y es en el INCAP (Instituto de Nutrición para Centro América y Panamá), desde los años cincuentas, donde converge por primera vez el trabajo de investigadores nacionales y extranjeros en temas que relacionan a la Antropología con la Medicina y la salud. En ese marco, se publica el libro de Adams, Un análisis de las creencias y prácticas médicas en un pueblo indígena de Guatemala (1955), un estudio que se basa en la premisa de Robert Redfield respecto de la existencia de una “medicina folk”. 

Esas, según Mosquera Saravia, fueron sólo algunas de las bases. Más tarde, se dieron los primeros pasos en la investigación de las prácticas médicas entre los pueblos originarios guatemaltecos. Entre 1965 y 1975, destacan en las publicaciones guatemaltecas las de Juan José Hurtado y el Instituto Indigenista Nacional (IIN). Estas intentan explicar la “eficacia simbólica” de las enfermedades tradicionales o se orientan a la enumeración y clasificación de las enfermedades que pertenecen a la “medicina folk”, conceptualizada previamente por los estadounidenses en el país. Por otro lado, la investigadora de la USAC recuerda también a la revista del IIN, Guatemala indígena, como la principal difusión de las publicaciones de la época, y con un contenido que “se caracteriza por su orientación hacia lo antropológico y ya no hacia lo técnico-científico”.

Un aporte importante se da con Hurtado y su artículo "Algunas ideas para un modelo estructural de las creencias en relación con la enfermedad en el altiplano de Guatemala" de 1973. Presenta ya, ni más ni menos, “una clasificación basada en las estructuras de la cosmogonía maya: a) enfermedades causadas por la ruptura del equilibrio mecánico del cuerpo; b) enfermedades causadas por la ruptura del equilibrio emocional; c) enfermedades causadas por la ruptura del equilibrio calor-frío; y d) enfermedades causadas por las influencias de otros seres, naturales o sobrenaturales. Esta clasificación también toma en cuenta determinados padecimientos característicos de la población indígena: e) las enfermedades causadas por parásitos intestinales y f) enfermedades causadas por la pérdida del alma”, dice Mosquera. 

Sí. Así es. ¿Sorprendidos? Aparece con esto el término “pluralismo médico”. En los ochentas, se desarrollan aún más las clasificaciones de las enfermedades de los pueblos originarios. Así, el estudio de la USAC reconoce el trabajo de Helen Neuenswander y Shirley Souder, Sheila Cosminsky, Alfredo Méndez Domínguez, Azzo Ghidinelli y Oscar Reyes. 

Yo, por mi parte, recordé una herramienta diagnóstica que había olvidado y que usaba en mi carrera de psicólogo clínico. Es el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association en su cuarta y quinta edición de 1995 y 2013, respectivamente (DSM, por sus siglas en inglés, unos libros inmensos), de amplio uso entre trabajadores de Salud Mental y Psiquiatría, desarrollados por más de cien investigadores y que incluye una guía para la formulación cultural y un glosario de síndromes dependientes de la cultura. El mal de ojo, por ejemplo, lo definen así en la cuarta edición: “Concepto ampliamente extendido en las culturas mediterráneas y también en el mundo. El mal de ojo es una frase española traducida al inglés como evil eye. Los niños son una población en riesgo. Los síntomas incluyen insomnio transitorio, gritos sin causa aparente, diarrea, vómito y fiebre en la infancia o la niñez. Algunas veces los adultos (especialmente mujeres) sufren este trastorno”

También está el susto: “…´miedo súbito´ o ´pérdida del alma´). Enfermedad popular prevalente entre algunos latinos de Estados Unidos y entre la población mexicana, de América Central y Sudamérica. El susto se conoce también como espanto, pasmo, tripa ida, pérdida del alma o chibib. El susto es una enfermedad atribuida a un acontecimiento que provoca miedo súbito y causa la salida del alma, dando lugar a sufrimiento y enfermedad. Los individuos que sufren sustos experimentan también dificultades significativas en el contexto social. Los síntomas pueden aparecer tras semanas o años de experimentar el miedo súbito. Se cree que, en casos extremos, el susto puede provocar la muerte. Los síntomas típicos incluyen trastornos del apetito, sueño inadecuado o excesivo, sueño intranquilo o pesadillas, disforia, falta de motivación para cualquier actividad, y baja autoestima o valoración negativa. Los síntomas somáticos que acompañan el susto incluyen mialgias, cefaleas, gastralgias y diarrea. Los rituales de salud se orientan en el sentido de recuperar el alma para que vuelva al cuerpo y limpiar a la persona para que restaure el equilibrio corporal y espiritual”. 

Y está la Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico (GLADP) de la Asociación Psiquiátrica de América Latina de 2004, la cual tipifica estos males de componente tradicional y cultural, y define el susto y el mal de ojo como propios de toda Latinoamérica; sobre este último, incluso, afirma que en México “ocupa el primer lugar de las causas de demanda de atención de la medicina tradicional”. La GLADP sistematiza los procedimientos de los terapeutas tradicionales en distintos países de la región y supone, según sus desarrolladores, una contribución al capítulo de trastornos mentales de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su versión de 1990, a la que todos los Estados miembros (incluida hoy Guatemala) reconocieron como referente en la notificación de mortalidad, morbilidad y atención primaria. También se puede consultar la Biblioteca Digital de la Medicina Tradicional Mexicana de la UNAM y el Gobierno mexicano.  

Después de todo lo visto hasta ahora, pregunto: ¿Usa estas herramientas el personal ladino de los distintos niveles de atención del MSPAS? ¿Conocen sus médicos todo este desarrollo científico de la Antropología de la Medicina? ¿Cómo pueden entonces, con estos y otros elementos de la ciencia moderna occidental en el país que clasifican y validan los saberes indígenas, racistas como Gloria Álvarez y otros en la opinión pública como César García en elPeriódico, decir que el MIS actual esdemagogia, "estupidez" o "alucinación"? ¿Cómo pueden justificar su discurso más allá del odio visceral al otro distinto y su fascismo reaccionario?    
     

Fuente: Mosquera Saravia (Desacatos, revista digital de Antropología Social  

“Preguntemos al mismo colonizado: ¿Quiénes son sus héroes populares? (…) ¿Sus sabios?”, dice Albert Memmi, en Retrato del colonizado (1957). “Apenas será capaz de darnos algunos nombres, en el mayor desorden, y cada vez menos, a medida que baja en generaciones. El colonizado parece condenado a perder progresivamente la memoria”.   


Un rescate "desde abajo"
Pero la nueva ministra va más allá todavía: “El MIS es un modelo (…) que plantea un concepto multidimensional de la salud”, dijo Lucrecia Hernández Mack, en una entrevista reciente al medio digital Nómada. “Se cuestiona esa idea de la Organización Mundial de la Salud (OMS), de que la salud es un estado de bienestar físico, mental y social, y se agrega que es dinámico y no estático, que tiene muchas más dimensiones como lo energético, económico, político, laboral, cultural. Dependiendo de cómo entendemos la salud, así es como actuamos sobre la salud. Por eso necesitábamos un concepto mucho más amplio de la salud, más que el que la misma OMS propone. La salud no sólo depende de lo social ni de lo biológico, hay otras dimensiones que pueden jugar un papel en la salud de la gente, como lo espiritual, para algunos. Es un match entre lo institucional y lo comunitario”. 

Para ella, no sólo es una forma distinta de entender la salud y la enfermedad, sino el sistema nacional de salud mismo y su organización; una oportunidad de reconocer al otro, históricamente marginado, y hacerlo socio del sistema para su rescate global: “Se empieza por un cuestionamiento de la medicina occidental y por ver que esta se topa con la pared”, declaró al medio. “Podés tener tecnología de punta y de todos modos los niños se te siguen muriendo de desnutrición y de diarrea. Se debe ser críticos de lo que hemos venido implementando, de nuestras batas blancas y de cómo una inyección o un micronutriente no te quita el hambre. Se debe abrir la mirada. Nos hemos dado cuenta que no estamos llegando a la gente. Por ejemplo, aunque los partos en los centros de salud son gratuitos y las comadronas cobran, la gente prefiere pagarle a una comadrona. Empezando por ahí. Entonces se pasa por un cuestionamiento profundo de lo que se ha hecho desde las instituciones, desde la medicina y desde la ciencia para darse cuenta que funciona pero que tiene un límite. Hay que venir y decir: "tiene que haber algo más" (…) Se arma un gran escándalo por venir y plantear que hay que reconocer que para mucha gente existe el ojeado. Nuestra principal limitación es en nuestros esquemas mentales anacrónicos. Hay una cuestión arrogante, porque mientras aquí en el mundo urbano, en la clase media y alta estamos hablando de yoga, chacras, acupuntura y equilibrios de energías o rezando oraciones para complementar lo biomédico, estamos cuestionando a pueblos indígenas de por qué creen en estar chipe o en el ojeado. Entonces hay racismo, una idea de superioridad de la ciencia, cuando vemos que la ciencia no termina de funcionar, no termina de resolver”. ¿Entendiste, Gloria? ¿Entendiste, César?  

Pero este modelo que integra los saberes y actores de las otras culturas del país, tiene un objetivo concreto: “…lo que estamos proponiendo, es que el Modelo Incluyente de Salud (MIS), que ya funciona con resultados en 147 puestos de salud (el 13% de todos), sea la estrategia nacional de fortalecimiento del primer nivel de atención del Ministerio, para descongestionar los hospitales, la seguridad alimentaria, la reducción de la desnutrición crónica. En una conferencia de prensa alguien hizo la pregunta sobre un rumor de que queríamos tener algo de pertinencia intercultural. Yo básicamente lo que hice fue comentar en 15 segundos algo sobre el asunto y a partir de ahí, titulares bastante tendenciosos”.  

En otra entrevista de Plaza Pública, Hernández Mack desarrolló más el MIS como estrategia de rescate del sistema: “Como el primer nivel (puestos de salud) ha sido casi inexistente y el segundo nivel (centros de salud) tampoco ha sido eficiente, el tercer nivel (hospitales) se ha sobrecargado con enfermedades que no fueron atendidas preventivamente en los últimos años. El plan, ahora (2016), es intentar un MIS en el área metropolitana. No significa que los puestos o centros de salud y mucho menos los hospitales dejen de atender enfermedades concebidas desde la medicina occidental. Habrá, en cambio, coordinación entre lo comunitario y lo institucional en lugares donde será necesario. Y poco a poco intentar que el modelo suceda a nivel nacional con una lógica familiar y comunitaria”.            


Así, el MIS identifica terapeutas mayas y populares en las comunidades (abuelas comadronas y otros) y hace una coordinación con los puestos y centros de Salud, el primer y segundo nivel de prevención y contención, respectivamente. La ministra lo ilustra con un ejemplo en la nota de Nómada: “El mal de ojo (desde lo tradicional y lo occidental) es riesgo de muerte infantil. (…) Un método concreto de la estrategia del MIS es el de las visitas familiares integrales abordadas desde el programa familiar. Estas no son lo mismo que una consulta a domicilio, ya que toman en cuenta todo. La dinámica familiar, condiciones de vida, el manejo de excretas, de basura, de animales, si hay abandono de adultos mayores o niños, si hay maltrato, si alguien plantea que hay violencia y pide ayuda. Ahí, por ejemplo, se hace algo que se llama autopsias verbales. Son métodos de análisis de causas de muertes. Son narraciones o crónicas de lo que ocurrió y son útiles como métodos de prevención de futuras muertes. Se realizan a nivel familiar preguntando si algún niño se ha muerto durante los últimos años. La pregunta básica es: "¿usted por qué cree que murió su niño?", y el 80% contesta ´por ojeado´”. 

Según Plaza Pública, el MIS ya se concentra en 141 puestos de salud, en nueve distritos del país, con una cobertura que supera las 350 mil personas en lugares como Guineales, Cuilco (Huehuetenango), Rabinal (Baja Verapaz), La Unión (Zacapa) y Cubulco (Baja Verapaz), mientras Perú y Bolivia, países con gran población indígena, lo han implementado como modelo. Un boletín de la OMS reúne las experiencias de nuestros tres países.  

Una de las imágenes en redes al saberse su nombramiento como ministra de Salud. No sé si es un tuit real o no. No importa. Provoca un debate en las fuerzas progresistas: integrar el Gabinete de un gobierno ultraconservador, controlado en lo paralelo por militares mafiosos, fue una decisión polémica y valiente, apoyada y criticada por la opinión pública, considerando la historia de violencia política que su familia, de izquierdas, sufrió a manos del régimen. Pero entonces, ¿por qué aceptó? ¿Hacerle gobierno a la derecha fascista es un camino a seguir desde ahora para lograr algo? Tal vez, ni ella misma lo sabe del todo. Las entrevistas de Nómada y Plaza Pública nunca se lo preguntaron...      
El origen del MIS

Según el Instituto de Salud Incluyente (ISIS), una organización de profesionales de la salud de la que vienen varios de sus impulsores teóricos que hoy están en el MSPAS junto a la nueva ministra, como el viceministro adminsitrativo Edgar González (excoordinador general del MIS en ISIS), el modelo surge en 1998 con la Instancia Nacional en Salud (INS), una red de organizaciones, cooperativas, promotores y comadronas creada para hacer investigaciones y propuestas de mejora del sistema público de salud. La INS, liderada por el también médico de ISIS (director), Juan Carlos Verdugo, ya no existe, pero en 2002 y luego de una investigación, publica el documento “Hacia un primer nivel de atención en salud incluyente: bases y lineamientos", fundamento de la propuesta actual del MSPAS. En 2003, dos proyectos piloto lo validan (Santa Catarina Ixtahuacán y Nahualá y San Juan Ostuncalco) y lo disponen para el sistema público. 

Y antes del MIS, estaba el PEC (Programa de Extensión de Cobertura). Una política neoliberal del gobierno de Arzú (junto con otras de los 90´s como el Programa Sectorial de Salud y la Política y Código de Salud, impulsadas por el BID y el FMI) que consistía en tercerizar el primer nivel de atención por medio de la contratación de ONG´s, subsidiadas por el BID, que sólo atendían problemas materno-infantiles, desde 1997 a 2015.  

La Ministra sobre el PEC en la entrevista de Plaza Pública: “Nunca hubo datos reales sobre los efectos que tuvieron. Nunca se comprobaron reducciones de mortalidad infantil o algún indicador”. Según el medio, había intereses creados como diputados dueños de ONG´s, malversaciones y falta de fiscalización de la Contraloría General de Cuentas (CGC). ¿Esto significa que, en Guatemala, no hubo atención real en el primer nivel de salud en las últimas dos décadas? “Hasta el pensamiento en salud lo tenemos privatizado, creyendo que lo público no sirve y que lo privado es la solución mágica a todos los problemas”, dice hoy Hernández Mack...            


Analistas como el sociólogo Edelberto Torres-Rivas creen que el Estado fuerte y liberal de Guatemala desaparece a mediados de los años ochentas del siglo xx con la reforma constitucional, y se pasa al neoliberalismo. Otros como el economista y exministro de Finanzas, Juan Alberto Fuentes Knight, opinan que con el gobierno de Arzú (1996-2000) inicia un proceso de flexibilización del gasto público en sectores como la construcción, salud y educación, y con ello el sistema de corrupción actual. Foto: Prensa Libre, archivo
 
Así llegamos a 2009 y al Acuerdo Ministerial 1632-2009 para crear la Unidad de Atención de la Salud de los Pueblos Indígenas e Interculturalidad en Guatemala del MSPAS, la cual tiene el objetivo de desarrollar la salud de los indígenas, reconocer y validar sus saberes, adecuar el sistema a sus culturas y promover la pertinencia cultural. Se organiza, además, por medio de una Asamblea y Consejo de Salud de Pueblos Indígenas, la Dirección central de la Unidad y la Coordinación en cada dirección de área de Salud, junto con hospitales. Hay que mencionar también al Programa Nacional de Medicina Tradicional para, según la página del MSPAS, “contribuir a la creación de condiciones políticas y estratégicas para el reconocimiento, valoración y rescate de la medicina popular tradicional y alternativa de atención; y del desarrollo del enfoque intercultural en salud, desde un abordaje en los niveles políticos, técnico normativo y operativo”.       

La médica de la USAC, Patricia Cortez Bendfeldt, con estudios en Antropología y Salud Pública y columnista de Plaza Pública, habló de esta historia para Asuntos Inconclusos por mensaje de Facebook y comparte su experiencia. 

El Programa nació luego de los Acuerdos de Paz”, escribió. “Más o menos en el año 2001, se inició la consulta para la elaboración de lo que conformaría el Programa. Los antecedentes eran: el Acuerdo de Identidad y Derechos de los Pueblos Indígenas, que incluye la “recuperación de los saberes ancestrales y tecnología ancestral” y la iniciativa SAPIA de la OPS, que se ha gestado en Latinoamérica desde la década de los noventas, especialmente como respuesta a la incapacidad de los gobiernos para prestar atención de calidad a los pueblos indígenas más aislados y como reconocimiento a sus conocimientos. La INS participó en la discusión con muchos de sus asociados. (…) En ese momento, se integró al Programa todo aquello que no fuera “medicina occidental” y surgió la discusión sobre la coordinación con los terapeutas mayas y las comadronas. En general, queríamos que la coordinación no fuera de arriba abajo, porque habíamos visto en Latinoamérica que se confundía la cooperación con la utilización de la mano de obra gratuita de las comadronas y practicantes tradicionales, negándoles un pago por sus servicios y poniéndolos a limpiar el centro de salud, por ejemplo, cuando se les invitaba a participar”.

Es decir que, además de negarles su cultura y sus saberes, ¿se les explota también?

Domingo Garcia Criado. Curando hueso (2000). www.artemaya.com

“En 2004, se hizo el primer intento por poner una clínica de atención tradicional en el hospital de Uspantán, misma que se ha abierto y cerrado muchas veces; la clínica la atienden terapeutas mayas sin la supervisión del Ministerio, sino coordinando en paralelo, y trabajo ha habido mucho: apoyo a comadronas, laboratorios de procesamiento de plantas medicinales, huertos en los centros de salud, presencia en las normas de atención de recomendaciones de fitoterapia, centros ceremoniales, parto vertical, construcción de módulos de parto vertical, culturalmente adaptados, y mucho más”.

-Hay acuerdos ministeriales que crean el Programa y la Unidad y, según estos, hay una Asamblea y Consejo de Pueblos Indígenas a los que el MSPAS consulta para hacer las políticas incluyentes -le pregunté-. ¿Cómo ha funcionado la relación entre el mundo institucional y las comunidades? ¿Cómo ha funcionado con los sistemas municipales, de desarrollo y descentralización? ¿Es la corrupción un obstáculo para implementar modelos incluyentes a nivel local? 
 
-El obstáculo a nivel local es el desconocimiento y el racismo –responde-. La corrupción tiene poco que ver porque estos programas no manejan presupuesto. Por ejemplo: la comadrona ha pasado de ser considerada enemiga a trabajar como aliada; algunos médicos aún les llaman “comadrejas” y la atención incluyente, como se vio en la discusión mediática, alerta los botones de pánico de muchos. En general, los que hemos podido educar a la población médica vemos cambios importantes. En una semana normal, yo veo a comadronas acudir al centro con sus pacientes, llevan de 10 a 20 mujeres a las que les están siguiendo el control, si abrimos las puertas, ellas llegan y apoyan en el trabajo de parto, calman a la parturienta, negocian el traslado, si es necesario, dan educación en planificación familiar y espaciamiento de embarazos y aumentan la necesidad de atención en el centro de salud, llegan más mujeres con sus comadronas. El Consejo (de Pueblos Indígenas) se enoja mucho porque ellos proponen y en los hospitales se cae el programa. Hay salas de parto vertical que se han dejado de usar porque el médico tiene “miedo” y desconoce la atención de esa manera. Hay lugares donde algún médico ha arrancado las plantas o ha echado a una comadrona; mientras más lejos estamos, más funciona la relación; mientras más cerca a los sectores urbanos, más se complica la relación. Siempre hay la queja de las comadronas y los terapeutas de que los acusan o no los apoyan.

Qué difícil es Guatemala, ¿verdad? El MSPAS tiene algunos esfuerzos internos, como el manual de Normas con Pertinencia Cultural hacia la Interculturalidad, apoyado por Suecia, o el módulo de sensibilización "Conociendo la medicina maya en Guatemala" para los trabajadores del Ministerio y la adecuación de sus servicios, pero, si así son en la práctica los expertos con conocimiento en salud, imaginen a gente como Gloria Álvarez… 

-Uno de los mandatos de la Unidad es formar profesionales en salud con enfoque incluyente. ¿Cómo responden? 

-A mí me han contratado diversas instancias para capacitar al personal y para sensibilizarlo sobre el enfoque incluyente. En el reglamento de la Unidad hay una cláusula que dicta “despido” a quien se oponga. Pero es difícil la sensibilización y la comprensión de que no es un “retroceso” sino un aporte. Afortunadamente, las universidades responden con la formación de nuevas generaciones que sí entienden el tema: URL, Marroquín y Galileo tienen clases de Antropología Médica, creo que también la Mariano. La USAC no tiene entre su pensum la interculturalidad y no la reconoce.

-La ministra dijo ya que, en realidad, el MIS y la interculturalidad son una estrategia para fortalecer todo el sistema público nacional de salud en conjunto y descargar un poco la hospitalización, que está saturada, porque los primeros dos niveles de atención no funcionan bien. ¿Cuánto pierden las farmacéuticas y los grandes mercaderes de la salud del nivel hospitalario con la participación de los actores culturales en los niveles anteriores? ¿Baja costos al Estado el MIS? Pienso que la participación de las parteras y comadronas evita la hospitalización y las cesáreas. ¿Qué has visto?

-En general, la crisis del sistema ha sido la bonanza para los mercaderes de la salud –escribió Cortez-. Ve a dar una vuelta por el San Juan de Dios y vas a ver cómo han florecido las farmacias, centros de diagnóstico, ventas de equipo médico, clínicas privadas alrededor. Esto porque la gente es obligada a comprar lo que no hay, que va desde guantes descartables hasta tomografías computarizadas. No se puede contabilizar esto porque estamos trabajando en lugares en donde, por ejemplo, hay un médico por cada 50 mil habitantes y la “consulta” la da un auxiliar de enfermería y no hay medicamentos. Solucionamos lo que podemos. Claro que, por ejemplo, yo mantengo pericón en la consulta y evito dar antieméticos a niños con diarrea, gracias a que hago el tecito y se los doy. ¿Bajar costos al Estado? Sí, porque es más caro un niño que se va muriendo de diarrea o una mujer que está muy enferma, que una con bajo riesgo, además, no se les paga un salario a las comadronas y ellas cubren mucho del trabajo del auxiliar, que también tiene 5,000 personas que atender.

-La ministra dijo que la medicina occidental no resuelve todos los problemas. ¿Qué enfermedades y problemas de salud pública se han resuelto parcialmente a nivel nacional con el enfoque incluyente?  

-Las enfermedades prevalentes siguen siendo totalmente prevenibles: infecciones respiratorias e infecciones intestinales, causadas por la pobreza y la falta de acceso a agua limpia y saneamiento ambiental, pero, el enfoque medicalicista aleja aún más a la población de la salud; podemos solucionar algunos problemas con sólo educación, otros con apoyo de la comunidad, otros con disminuir el temor a la medicina occidental. Hace 2 años se había logrado un descenso enorme de la mortalidad materna, eficientando el diagnóstico y la referencia y contrareferencia con apoyo de las comadronas. Con la disminución de recursos volvió a aumentar, porque tuvimos 4 años con escaso apoyo y poco acceso. Por ejemplo, ya habíamos logrado disminuir el miedo a la vacuna y cuando esta deja de estar accesible, pues la gente deja de ir a la consulta ya no por el miedo, sino porque no hay insumos. Lo mismo para el resto: la falta de insumos aleja de nuevo a la gente que se había logrado captar. Sin embargo, las comunidades que trabajan con el MIS en Chinique, Quiché, que trabaja con el consejo de comadronas y terapeutas, no tienen muerte materna desde hace años, así que, suponemos que algo se está haciendo bien...

Asuntos Inconclusos intentó hablar con el viceministro administrativo de Salud, Edgar González, y con Hugo Icú, director de Asecsa, una organización indígena que difunde investigación y medicina ancestral, pero no contestaron correos. 


Recuperando la confianza en el Estado


El psicólogo social y analista político, Marco Antonio Garavito, habló con AI en la Liga de Higiene Mental sobre los efectos psicosociales a corto y mediano plazo del MIS.  

-¿Qué mensaje le manda el Estado guatemalteco a las comunidades indígenas, a las mujeres comadronas, parteras y terapeutas populares con un MIS? -pregunté. 

-Es una iniciativa que hay que darle todo el valor, en una sociedad que ha construido todo un modelo de medicina tradicional (indígena), que tiene sus bondades, que tiene sus limitaciones, que por historia ha demostrado que ante la ausencia del mismo sistema de Salud, los pueblos originarios han resuelto a través de estos procesos de medicina tradicional, muchos de los problemas que han atravesado. Quizá la preocupación está en que lanzar esta idea, que me parece valiosa, es en el marco de un Estado que no responde a esa lógica. Una lógica donde, por ejemplo, una inversión en el nivel primario de Salud y entrar al tema de priorizar la prevención, atenta contra todo el modelo médico y de negocio de la medicina, y eso va más allá del Ministerio de Salud. 


Para Garavito, el fracaso del sistema de Salud es gracias al modelo mercantilista, pensado para el nivel hospitalario. Su larga experiencia con comunidades indígenas le permite ver otras realidades y coincide con la de Cortez: “Ahora es más común que el médico recomiende la cesárea y no acomodar al bebé, como sucede, por ejemplo, con la experiencia en el Quiché de los Médicos descalzos; los indicadores de muerte por parto son bajísimos a nivel nacional”.

Contraste de visiones. Mientras un informe de la OMS dice que la mortalidad  materna desde 1990 a 2015 se redujo durante el embarazo, parto y puerperio de 205 a 88 mujeres por cada 100,000 nacidos vivos, con una reducción estimada del 57 por ciento, o que de 2010 a 2015 la reducción  fue del 19 por ciento, de 109 a 88 mujeres fallecidas, y que otros datos de morbilidad neonatal del MSPAS dicen que en Quiché se reportó una reducción sostenida de casos de 2009 a 2012, los Médicos descalzos Chinique (otra importante organización indígena que promueve medicina ancestral en Quiché), en su página, dicen que las tasas de mortalidad materna y neonatal del país están entre las seis más altas de Latinoamérica y que la “mortalidad entre las mujeres indígenas (rurales) es de 211 muertes por 100 mil nacidos vivos, en comparación a las 153 del promedio nacional”. Dicen también que las comadronas, parteras y otros terapeutas locales son frecuentemente maltratados por el personal de atención primaria y sus conocimientos son ignorados. Sí. Definitivamente, aquí hay mundos muy distintos...

“Y como no ha habido en esta propuesta del Ministerio suficiente impacto mediático en términos de explicación y aclaración, de lo que ha servido es un poco de mofa (…) porque la discusión no ha pasado del mal de ojo”, dijo Garavito, al notar el manejo de los grandes medios de la poca información inicial del MSPAS.

-¿Qué impacto tiene el MIS en el tejido social local?

-Creo que mucho, porque reivindica un ámbito de atención primaria en salud que las comunidades han usado históricamente, incluso en el tema de la salud mental…

Garavito dice que los Médicos descalzos de Chinique en Quiché, publican un texto con perspectiva de salud mental, desde lo ancestral y los terapeutas populares en la atención primaria, y que se puede consultar en el libro “¿Enfermedades o consecuencias?”. La concepción indígena del origen primario de las enfermedades, vinculada al nahual, y que para Occidente es como el sentido de la vida (Viktor Frankl), frustrado por la sociedad de consumo. 

“Esta propuesta (el MIS) lo que abre es una posibilidad de que retornemos a la discusión seria de estos procesos que han sido históricos en las comunidades indígenas y que han tenido un valor en la Medicina y en la salud”, afirmó. 

-¿Mejora los niveles de confianza de la población con el Estado?

-Yo creo que sí –respondió-. Porque la medicina tradicional (indígena) existe. Pero existe al margen de un reconocimiento del mismo Estado y del valor que tiene. Entonces, vos como ciudadano, vas a fortalecer tu autoestima, tu autovaloración, cuando tu Estado te está diciendo que (lo tuyo) también tiene un valor y hay que apoyarlo y hay que promoverlo, estudiarlo, profundizarlo…           

-En tu experiencia con las comunidades, ¿cómo perciben al Estado, al MSPAS?

-Lejano. Otras, inexistente. Y cuando se dio este proceso de la venida de los médicos cubanos que trabajan mucho desde lo preventivo, más que desde lo curativo, algunas comunidades empezaron a tener un acceso más directo al sistema de salud, porque estaban. Los médicos cubanos estaban en esas regiones donde ningún médico llegaba. Entonces, la entidad de Salud Pública como Estado empezó a tener más presencia. Pero una vez se retiraron los cubanos, no sé si todavía están, y el sistema de Salud volvió a ser inexistente.          

Garavito ha tenido experiencia en el Ixcán, el norte de Huehue y la Verapaz; el norte.     
-¿Qué provoca todo este racismo en la salud mental del país?

-Este es un tema de estos ambientes (urbanos) –aseguró-. En el Interior no se discute. Es una discusión más clasemediera. Y en ese sentido, van a aflorar todas estas concepciones de racismo. Todo lo que tenga que ver con el mundo indígena, sea salud, economía o lo que sea, va a generar este tipo de reacción, por eso es que el manejo mediático no dejó de pasar del mal de ojo...

Vademécum Nacional de Plantas Medicinales: plantas usadas por terapeutas tradicionales y validadas con evidencia científica. Sirve como fuente de referencia y apoyo al personal del MSPAS y del Sector Salud para la atención de enfermedades comunes, y de consulta para profesionales, técnicos y voluntarios de salud, estudiantes (¿periodistas de grandes medios y activistas de ultraderecha?) y personas relacionadas con el tema. Fuente: Programa Nacional de Medicina Tradicional, MSPAS
  
-¿Por qué nos cuesta tanto reconocer al otro?

-Es una cuestión muy profunda, histórica, inconsciente de esta sociedad que se ha construido así. En Psicología Social te recordarás del concepto del famoso “sujeto social internalizado”, ese que nosotros cargamos en la espalda, más allá de nuestra historia individual, que incluye nuestra historia familiar, nuestra historia como comunidad, pueblo y país, y que está marcada por un racismo terrible y un fenómeno de discriminación permanente. De ahí que la cuestión educativa o la misma ley no es suficiente para cambiar actitudes, porque ese sujeto social internalizado, ideológicamente, inconscientemente, incluso, está en ese modelo de que el otro diferente es inferior, el otro diferente no es igual, el otro diferente no tiene derechos, porque la historia de 500 años nuestra se ha construido con ese modelo. Y los que estamos en este mundo citadino, ladino, mestizo, pues tenemos esa conformación...

¿Son ustedes racistas, como la Gloria o César García, o son todavía peores?
 

Mercaderes de la salud: ¿la oposición "desde arriba"?  

Aunque la nueva ministra ha dicho que el MIS busca coordinar esfuerzos y saberes entre la ciencia moderna occidental y las culturas tradicionales y populares, entre lo institucional y lo comunitario, y desde el primer nivel preventivo de atención local, es imposible dejar de pensar en el impacto que esta medicina “desde abajo” puede tener en el probado negocio de los grandes proveedores del sistema de Salud del Estado, concentrados en el tercer nivel hospitalario. Imaginen: comadronas y parteras en lugar de hospitalización y cesárea; hueseros en lugar de fisioterapia y medicamentos para el dolor; guías espirituales en lugar de psicólogos, psiquiatras y antidepresivos. Esta lógica puede ser la realidad para una gran parte de la población guatemalteca, sobre todo indígena y rural, y sobre todo considerando el fracaso histórico de las políticas neoliberales de los 90´s en la atención primaria. Sí. La oposición de sectores urbanos, ladinos y conservadores en la opinión pública, cercanos a la ideología del gran empresariado, parece algo más que racismo.

Una nota de La Hora de junio del año pasado dejaba claro quiénes son estos mercaderes de la salud, potencialmente afectados hoy por el MIS, y cuánto pueden perder. Eran Q8 mil 500 millones para 82 proveedores con contratos abiertos de medicinas e insumos; 1 mil 633 productos, que a su vez estaban amparados por 239 contratos. De esto, sólo dos empresas se repartían casi el 30% (Q2 mil 552 millones): AGENCIA FARMACÉUTICA INTERNACIONAL, SOCIEDAD ANÓNIMA (Agefinsa) y el grupo J.I. COHEN. 

Según la fuente, a Agefinsa le dieron, desde el gobierno de Berger en 2004 al año pasado, unos Q1 mil 250 millones, mientras que a los Cohen, en lo personal, Q312 millones, y a la sociedad J.I. Cohen Q989 millones; unos Q1 mil 302 millones en total.

Para Agefinsa, fueron los gobiernos de Colom-Torres y el PP los grandes negocios. En 2007 sólo vendía Q1.4 millones al Estado pero, a partir de 2008, empezó a vender en grande: hasta Q46 millones en el primer año de la UNE

¿Y qué es Agefinsa? Así los describió La Hora: “…entidad constituida en 1995 cuya sede social se ubica en las ofibodegas de San Mateo en la zona 7, y cuyos representantes registrados en Guatecompras son: Fernando Jarquín Pira, Hugo Leonel de León Sagastume e Ileana del Pilar Morales Ponce Jarquín”.

A Fernando Jarquín Pira se le vincula directamente con Roxana Baldetti, quien habría obtenido de este una enorme finca en Chimaltenango en 2008. También se le relaciona con compras irregulares en el IGSS durante la gestión de Juan de Dios Rodríguez.     

Fuente: La Hora

¿Y los Cohen?

“La sociedad tiene su sede social en la zona 3 de Mixco, fue creada en 1999 y sus representantes legales son: Jack Irving Cohen Cohen, Alberto David Cohen Mory, Debora Ann Cohen Mory Mishaan y Norma Leticia Duarte Quijada”, decía la redacción. Otra nota de Juan Luis Font en Contrapoder, los vinculaba directamente en calidad de socios con el secretario privado de Colom, Gustavo Alejos, quien según el ministro de Finanzas del gobierno de la UNE, Fuentes Knight, en su libro "Rendición de cuentas", presionaba muy fuertemente a favor de los mercaderes de la salud. Esto explicaría por qué, según La Hora, “Cohen, desde el gobierno de Álvaro Colom y Sandra Torres a la fecha (2015), ha vendido el 91.71% del total de ventas reportadas desde el 2004 al 2015”.

Jack Irving Cohen y Alejos han sido procesados por corrupción. Asuntos Inconclusos intentó un contacto con la poderosa familia farmacéutica pero no fue posible... 

Fuente: La Hora
     
Además, no sería la primera vez que grandes empresas proveedoras del MSPAS y el IGSS, como estas, se oponen a la demanda popular de salud fuera de su monopolio. En diciembre del año pasado, J.I. Cohen movió su lobby en la CC para vetar los genéricos. ¿Podrían, a pesar de los procesos legales y su mala prensa, hacer lo mismo con el MIS si afecta sus intereses?
 
El juez autorizó la ausencia de Jack Irving Cohen en el caso "Cooptación del Estado" debido a su avanzada edad y "problemas de salud". Foto: Archivo/Soy502
Gobernar con la élite militar y oligárquica (lo que hace hoy la nueva ministra progresista y su equipo técnico en el MSPAS, probablemente con apoyo de la Embajada), los actores que construyeron este sistema de profundo racismo y desigualdad, es un acto valiente y de eso no hay duda. Pero, por lo pronto, su política intercultural para salvar un sistema de salud saqueado y tercerizado por terribles mafias neoliberales, y que no reconoce además a todos los ciudadanos, tiene como grandes enemigos a los intereses creados que viven de él y su voz ideológica en los medios, mientras que sus aliados para salvar esta importante parte del Estado criollo de Guatemala son (qué ironía) esos "de abajo" de piel morena que ignora por siempre... 

Pedro Rafael Gonzalez Chavajay. La Comadrona (1996). www.artemaya.com
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Christian Echeverría  
Una rara mezcla entre psicólogo, poeta, escritor, activista, bloguero y periodista digital que sólo es posible en el siglo xxi. Creador de Asuntos inconclusos

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2 comentarios:

  1. Excelente artículo de investigación. Digno de enviarlo a participar para un premio internacional.Muy completo y objetivo. Lo mejor que he leido hasta ahora sobre el tema. Bravoooo!

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